札幌 ホームページから予約申し込みができます　豊平区南平岸

■お名前 　例：大友　太郎

■フリガナ 　例：オオトモ　タロウ

■性別/年齢　 男 女 　 　 才

■受診歴をお選びください はじめて受診 以前に受診 治療中

■お電話番号 - - 　例：080−1234-5678（連絡のつく番号でご記入ください）

■メールアドレス
　例：○○○＠×××.ne.jp
　確認用

■どのような症状、ご相談ですか？（いつごろから、なにが、どんなふうに）

■予約希望日 ⇒診療時間、休診日をご確認ください。
　　　　・第1希望 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　時間 9:00〜 9:30〜 10:00〜 10:30〜 11:00〜 11:30〜 12:00〜 12:30〜 14:30〜 15:00〜 15:30〜 16:00〜 16:30〜 17:00〜 17:30〜 18:00〜 　※木・日・祝は休診です 　
　　　　・第2希望 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　時間 9:00〜 9:30〜 10:00〜 10:30〜 11:00〜 11:30〜 12:00〜 12:30〜 14:30〜 15:00〜 15:30〜 16:00〜 16:30〜 17:00〜 17:30〜 18:00〜 　
　　　　・第3希望 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　時間 9:00〜 9:30〜 10:00〜 10:30〜 11:00〜 11:30〜 12:00〜 12:30〜 14:30〜 15:00〜 15:30〜 16:00〜 16:30〜 17:00〜 17:30〜 18:00〜(初回は17：30が最終受付）

■健康状態についてお聞きします。あてはまるものにチェックを入れてください（複数選択可）
高血圧
妊娠中、授乳中
感染症（肝炎・インフルエンザなど） 病名：
神経疾患 　病名：
その他（以下にご記入ください）

※受診される方の健康状態により、先に他の医療機関を受診していただく場合があります。
また感染症の方は準備、片付けに時間がかかるため、予約日時を制限させていただく場合がありますのでご了承ください。

※入力していただいた内容につきましては、当院の診療予約以外の目的には使用いたしません。
また、受診時に同じ内容をもう一度お聞きする場合がございます。